総代基本情報登録フォーム

このたびは、総代をお引き受けいただき、誠にありがとうございます。
今後、総代懇談会などのご案内や準備に生かしてまいりますので、お手数ですが＜基本情報登録＞のご登録・ご記入にご協力をお願いいたします。
登録締切り　8月17日（日）
※お預かりした個人情報は、ユーコープ個人情報保護方針に沿って適切に管理の上、総代に関する連絡以外には使用いたしません。

必須 マークのついた項目は、必ずご記入ください。
入力時には半角カタカナは使用しないでください。アルファベット、数字は半角で入力してください。