1分でわかる！コープリサイクルセンター投稿フォーム

「1分でわかる！コープリサイクルセンター」にご参加ありがとうございます。動画を視聴後クイズに回答、アンケートフォームに必要事項を入力いただき、6/8(日)までにお送りください。クイズ正解者の中から抽選でユーコープ「エコバック」「未晒しキッチンペーパー」を10名様に、さらに100ポイントを50名様にプレゼントします。
当選発表は商品の発送・ポイント付与をもってかえさせていただきます。（７月初旬予定）

【お問い合わせ】
生活協同組合ユーコープ　かながわ県本部
045-305－6116（土日祝日を除く10:00～17:00）

【必須】 マークのついた項目は、必ずご記入ください。
入力時には絵文字、機種依存文字、半角カタカナはご利用いただけません。
アルファベット、数字は半角で入力してください。

【クイズ】コープリサイクルセンターで異物とみなされるものを選んでください。（複数回答可）
【必須】




コープリサイクルセンターを知っていましたか？
【必須】


今までユーコープに資源物（宅配カタログ、牛乳パック、食品トレーなど）を出したことはありますか？
【必須】


動画の感想を教えてください。
【必須】
この企画は何を見て応募されましたか？（複数回答可）
【必須】

















ユーコープで働いている方はチェックをお願いします。
【任意】 

ユーコープ働いている方は、以下の項目は任意入力となります。
「郵便番号」「ご住所」「電話番号」「メールアドレス」「ユーコープの組合員ですか」



お名前（漢字）
【必須】

苗字と名前の間には全角スペースを入れて下さい。

例：生協　太郎
お名前（カタカナ）
【必須】

苗字と名前の間には全角スペースを入れて下さい。

例：セイキョウ　タロウ
郵便番号
【必須】

郵便番号を入力すると自動的に市区町名が表示されます。

 〒 -

例：216-0005
都道府県
【必須】
ご住所1
（市区町名まで）
【必須】
ご住所2
（丁目番地号・アパート・マンション名部屋番号等）
【必須】

※入力できる文字数は全角12文字となっております。住所２で入力しきれない場合は、下記住所３の項目に続きを入力ください。
ご住所3
（アパート・マンション名部屋番号等）
【任意】

※住所２で入力しきれない場合は、こちらの住所３に続きを入力ください。
電話番号
【必須】

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。
例：0453056126
年代
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メールアドレス
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半角で入力してください
ペンネーム
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紙面等で公表してもよいお名前

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