※記号（①やⒶ）など機種依存文字は入力しないでください
（1,000文字以内）

例：生協　花子

例：セイキョウ　ハナコ

ユーコープ関係者の方は、以下の項目は任意入力となります。
「郵便番号」「ご住所」「日中連絡の取れる電話番号」「組合員ですか」「ユーコープの店舗やおうちＣＯ-ＯＰなど、利用したことはありますか」

例：231-0062

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。（携帯電話可）
例：0453056126

半角で入力してください

半角で入力してください

組合員コードを入力してください 【必須】

応募された内容はユーコープホームページや広報誌、ユーコープのイベントなどに活用をさせていただく場合があります。活用する場合は個別にご案内はいたしません。

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