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「福島訪問」に参加しませんか!」
専用応募フォーム
※この企画専用のフォームです。

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入力時には半角カタカナは使用しないでください。アルファベット、数字は半角で入力してください。

組合員コード 
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本企画はユーコープ組合員限定企画です。ポイントカード、お届け明細書、注文書をご確認ください。

0812345678-01の「-01」部分は入力不要です。
お名前(漢字)
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*ユーコープからの連絡を対応いただける方
         

例:生協 花子

お名前(フリガナ)
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例:セイキョウ ハナコ

性別 
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年齢 
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生活協同組合ユーコープ関係者はチェックしてください
【任意】

郵便番号
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郵便番号を入力すると自動的に市区町名が表示されます。

例:231-0062

ご住所1(市区町名まで) 
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ご住所2(番地、アパート・マンション名) 
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日中連絡の取れる電話番号 
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半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。(携帯電話可)
例:0453056126

新幹線・特急 乗車駅
(ご自宅からユーコープが指定する駅までの交通費は自己負担となります)
※ 「自費でいわき駅へ行く」を選択した場合は、ユーコープで各地から福島県内(往復)のチケットは用意せず、自己負担となります
【必須】

出発地を選んでください





ご一緒に参加される方
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メールアドレス 
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半角で入力してください

メールアドレス(確認) 
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半角で入力してください

過去にユーコープの「福島県に行く企画」に参加したことはありますか 
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ご参加にあたり事務局に伝えたいことがありましたら入力してください 
【任意】

*疾病、アレルギー、障がいなど

宿泊(9月13日チェックイン)を希望しますか?(宿泊費は自己負担となります) 
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今回「福島訪問に参加しませんか!」にお申込みをされた動機(思い)を入力してください 
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ユーコープの店舗やおうちCO-OPなど、利用したことはありますか 
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ユーコープのイベントに参加したことはありますか 
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(例:プレゼントへの応募、製作・キッズ店長などの体験企画、オンラインイベント等)



ニックネーム(広報誌やホームページなどに活用します) 
【任意】

応募された内容について 
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応募された内容はユーコープホームページや広報誌、ユーコープのイベントなどに活用をさせていただく場合があります。活用する場合は個別にご案内はいたしません。



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お預かりした個人情報は、ユーコープ個人情報保護方針に沿って適切に管理の上、お申込みいただいたイベントおよびユーコープの商品・サービス・組合員活動に関するお知らせのために使用いたします。
また、投稿でいただいた声や画像などは、ユーコープの広報活動で使用させていただく場合があります。



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