ユーコープ協力会　会員登録用フォーム

ユーコープ協力会　会員登録用フォームにアクセスいただきありがとうございます。
『協力会会員名』および『連絡担当者名』のご登録をお願いいたします。
下記フォームに、必要事項をご記入の上、ご登録ください。
※入力事項は、正式な名称の記載をお願いいたします。
※Internet Explorer(IE)「8」以前のバージョンでは、フォームをご利用いただけません。
  大変恐れいりますが他のブラウザでのご登録をお願い致します。

以下、項目をすべてご記入ください。
記入時には半角カタカナは使用しないでください。アルファベット、数字は半角で記入してください。


貴社・団体名
登録内容について



■会員様
事業所・部署名

該当するものがない場合、「なし」と入力をお願い致します。
御役職名
御芳名

苗字と名前の間にはスペースを入れて下さい。

例：生協　太郎
御芳名（ふりがな）

苗字と名前の間にはスペースを入れて下さい。

例：せいきょう　たろう
郵便番号

郵便番号を入力すると自動的に市区町名が表示されます。

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。
例：1230001
御住所（市区町名まで）
御住所（番地、アパート・マンション名）
電話番号

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。
例：0123456789
FAX番号

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。
例：0123456789
メールアドレス

半角で入力してください。
会員様ご本人のメールアドレスでなくても構いません。

■連絡担当者様
事業所・部署名

該当するものがない場合、「なし」と入力をお願い致します。
御役職名
御芳名

苗字と名前の間にはスペースを入れて下さい。

例：生協　太郎
御芳名（ふりがな）

苗字と名前の間にはスペースを入れて下さい。

例：せいきょう　たろう
郵便番号

郵便番号を入力すると自動的に市区町名が表示されます。

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。
例：1230001
御住所（市区町名まで）
御住所（番地、アパート・マンション名）
電話番号

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。
例：0123456789
FAX番号

半角数字で入力してください。全桁つなげてご入力ください。
例：0123456789
メールアドレス

半角で入力してください。

ご記入の上「記入内容を確認する」ボタンを押してください。